بررسی کمی اطلاعات پرونده پزشکی بیماران بستری در بیمارستان های دانشگاهی و تامین اجتماعی شهر مشهد

نوع مقاله: مقاله پژوهشی

نویسندگان

1 استادیار گروه مدارک پزشکی و فناوری اطلاعات سلامت، دانشکده پیراپزشکی، دانشگاه علوم پزشکی مشهد، ایران

2 دانشیار گروه بهداشت و مدیریت، دانشکده بهداشت، دانشگاه علوم پزشکی مشهد، ایران

3 مربی گروه مدارک پزشکی و فناوری اطلاعات سلامت، دانشکده پیراپزشکی، دانشگاه علوم پزشکی مشهد، دانشجوی دکترای انفورماتیک پزشکی گروه انفورماتیک پزشکی، دانشکده پزشکی، دانشگاه علوم پزشکی مشهد، ایران

چکیده

هدف:
پرونده پزشکی باید به صورت کامل و با توجه به فرآیند مراقبتی بیمار مستند گردد تا به منزله یک سیستم مادام‌العمر (قبل از تولد تاپس از مرگ) عمل نماید. پرونده ناقص انعکاس‌دهنده مراقبت و درمان ناقص است. اطلاعات پرونده پزشکی وقتی سودمند است که در همان بار اول به دقت و درست ثبت شده باشد. هدف این مطالعه بررسی کمی اطلاعات پرونده پزشکی بیماران بستری در بیمارستان‌های دانشگاهی و تامین اجتماعی شهر مشهد بوده است.
روش بررسی:
این پژوهش یک مطالعه توصیفی- مقطعی است. جامعه پژوهش شامل پرونده بیماران بستری در بیمارستان-های دانشگاهی و تامین اجتماعی شهر مشهد بود که مجموعاً 550 پرونده انتخاب گردید. تعداد نمونه‌ها متناسب با تعداد پرونده‌های بیماران بستری هر بیمارستان انتخاب گردید. پس از بررسی روایی و پایایی ابزار (چک لیست)، داده‌های مورد نیاز جمع‌آوری و وارد رایانه شد و با نرم افزار آماری  SPSS تحلیل گردید.
یافته‌ها:
در میان پرونده‌های مورد بررسی، برگ پذیرش و خلاصه ترخیص فقط در یک مورد (0/01 درصد) در پرونده‌ها وجود نداشت و بیشترین مورد نقص مربوط به برگ کنترل علائم حیاتی بود (34/5 درصد). بیشترین میزان نقص در میان عناصر اطلاعات بالینی برگ پذیرش و خلاصه ترخیص مربوط به توصیه‌های پس از ترخیص (89/5 درصد) و ثبت نتایج آزمایشات و رادیوگرافی‌ها (88/9 درصد) بود. در اکثر موارد اختلاف معنی‌داری در تکمیل عناصر اطلاعاتی فرم‌های پرونده‌های مورد بررسی در بیمارستان‌های دانشگاهی و تأمین اجتماعی وجود داشت.
نتیجه‌گیری:
نتایج این بررسی نشان داد که فرآیند مستند‌سازی پرونده‌های پزشکی توسط ارائه‌کنندگان مراقبت بسیار ناقص انجام می‌گیرد و این امر موجب از دست رفتن اطلاعات مورد نیاز و خدشه‌دار شدن ظرفیت‌های موجود در پرونده پزشکی بیماران برای استفاده اشخاص حقیقی و حقوقی خواهد شد. بنابراین توصیه می‌گردد آموزش‌های لازم در زمینه مستندسازی کامل و صحیح پرونده به تمامی اعضای تیم مراقبت داده شود و اجرای تحلیل کمی اطلاعات پرونده ترجیحاً به صورت تحلیل همزمان توسط کارکنان بخش مدارک پزشکی انجام گیرد.

کلیدواژه‌ها

موضوعات


1. Francis CM, Mario CS. Hospital Administration. 3rd Ed. New Delhi, Japee Brothers 2000: 40-185.

2. Vatankhah S, A Survey on Social Security Managers Attitude's in Related to Health Insurance Problems. Iran University of Medical Sciences, Faculty of Medical Informatics and Management 1995. [Persian].

3. Moghadasi H. Information Quality in Health Care. Tehran; Vajehpardaz; 2005. [Persian]

4. Lynch J. Health record in court. UK, Radcliffe publishing Ltd 2009: 2.

5. Roach WH, Hoban RG, Broccolo BM, Roth AB, Blanchard TP.  Medical records and the law. Jones and Bartlett, Forth Edition, 2006.

6. Mashoofi M, Emami F, Rostami Kh, Mardi A. Evaluation of Information Documentation in Hospital of Ardebil University of Medical Sciences. Scientific journal of Ardebil University of Medical Sciences in Iran 2004; 3(11): 20-25. [Persian].

7. DiSantostefano J. Mastering the Basics of Medical Documentation.    The     Journal     for     Nurse Practitioners 2007; 3(3): 190-1.

8. Cox JL, Zitner D, Courtney KD, MacDonald DL, Paterson G, Cochrane B, et al. Undocumented Patient Information: An Impediment to Quality of Care. The American Journal of Medicine 2003; 114(3): 211-6.

9. Dana c. Mcway, JD. Todays Healtrh information management; an integrated approach. Thomson Delmar Learning, 2008.

10. Farzandipoor M, Rabiei R. Principles of Medical Information Documentation. Kashan: Morsal; 2005. [Persian]

11. Ahmadzadeh F, Study of Medical Records Completeness in General Hospitals of Shiraz University of Medical Sciences. Health Information Management 2004; 1(1): 33. [Persian]  

12.Tavakoli N, Saghaeyannejad S, Rezayatmand MR, moshaveri F, Ghaderi I. Deductions Applied by Khadamat-e-Darmani Insurance Company on Patients Bills at Teaching Hospitals Affiliated to Isfahan University of Medical Sciences. Health Information Management 2007; 3(2): 53-61. [Persian].

13. Hajavi A. Medical Records 1, 2. Tehran: Ministry of Health in Iran; 1997. [Persian]

14. Rangraz jedi F, Farzandipoor M, Moosavi Gh. A Survey on Rate of Medical Record Documentation of Urgent Patient in Kashan Hospitals. Faze Scientific journal 2004; 3(21): 68-73. [Persian]

15. Ariayee M. A Survey on Content of Medical Records in General Hospitals of Shiraz University of Medical Sciences. Iran University of Medical Sciences, Faculty of Medical Informatics and Management; 1998. [Persian]

16. Vafaee A, Shidfar MR. Evaluation of a nursing intervention project to promote patient medication education. Nezamesalamat Scientific journal 2009; 1(1):31-41. [Persian]

17. Moghadasi H. Principles of Medical Record Documentation. [Educational Pamphlet]. Workshop of Diagnostic Documentation Based on ICD. Vice chancellor of Research of Ministry of Health in Iran, 2000.

18. Sobhani A, Shojaee ehrani H, Vaghari S.A. Assessment of Record Summaries and History Taking in Internal Ward. Scientific journal of Ghazvin University of Medical Sciences in Iran 1999; 4(12):52-58. [Persian].

19. Moghadasi H. Health Data Processing. Tehran: Vajehpardaz; 2008. [Persian]

20. Mehrabi N. Comparison of Physicians and Nurses Performance in Medical Record Documentation for Inpatient in Iran University of Medical Sciences. Iran University of Medical Sciences, Faculty of Medical Informatics and Management; 1998. [Persian]

21. Asadi F. Evaluation of Medical Records Quality. Scientific journal of Health Management of Iran University of Medical Sciences 2000; 4(50): 20-25. [Persian]

22. Asadi F. A Survey on Rate of Information Documentation for Urgent Patients. Scientific Professional Research journal of Hospital 1997; 6(31). [Persian].

23. Moradi Gh. A Survey on Medical Records Usage in Clinical Research in Hospital of Mashhad University of Medical Sciences. Iran University of Medical Sciences, Faculty of Medical Informatics and Management; 1994. [Persian]